Formulir Pendaftaran

Dengan Mengisi Formulir Pendaftaran ini, data yang dimasukkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila ditemukan indikasi ketidakjujuran dalam pengisian Formulir online ini, maka akan mengakibatkan tidak lulusnya seleksi administrasi kepada yang bersangkutan.

Nomor KK
NISN
NIK Siswa
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Photo
No. Telp
Sekolah Asal
NPSN Sekolah Asal
Nilai Raport
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5
NIK Ayah/Wali
Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
NIK Ibu/Wali
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan

Alamat: Jl. KH. Bishri Syansuri No. 21 Denanyar Jombang Jawa Timur 61416

Support Center: (0321) 866442